florida80

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO XUẤT HUYẾT
(ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL HEMORRAGIQUE)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

N.Bruder
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital de la Timone, Marseille


Chẩn đoán tai biến mạch máu não xuất huyết được gợi ra trước những triệu chứng thần kinh đột ngột, bại liệt thần kinh khu trú liên kết hay không với một rối loạn tri giác. Những tai biến mạch máu não là xuất huyết trong một trường hợp trên năm, và tính chất xuất huyết được xác nhận nhờ một scanner não không tiêm chất cản quang. Nơi những bệnh nhân trẻ, người ta tìm thấy một thương tổn xuất huyết trong hơn 1/3 các trường hợp, ngược với những người lớn tuổi hơn, nơi những người này cao huyết áp thường là nguyên nhân.

I/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BAN ĐẦU.

Vào lúc nhập viện, chính mức độ tri giác và sự tiến triển của nó trong những giờ đầu tạo nên mức độ nghiêm trọng. Thái độ xử trí ban đầu sẽ là giữ cho bệnh nhân được an toàn, đồng thời xác nhận vị trí xuất huyết và tìm kiếm một chỉ định ngoại khoa.

1/ Đặt bệnh nhân trong tình trạng an toàn.

Liệt khu trú (déficit focal) sau khi được chứng thực, sự bảo vệ các đường dẫn khí của bệnh nhân hôn mê bằng nội thông miệng-khí quản (intubation orotrachéale) là cần thiết. Trong khi thực hiện TDM (tomodensitométrie), người ta đặc biệt chú ý duy trì một huyết áp bình thường (huyết áp trung bình cần duy trì trên 65 mmHg, vì một sự giảm quá rõ rệt có thể làm phương hại sự tưới máu não, do đó sự điều trị quá mức của một cao huyết áp là nguy hiểm), và một sự thông khí được thích ứng với một thán huyết (capnie) bình thường hay thấp (CO2 cuối kỳ thở vào : ETCO2 từ 30 đến 35 mmHg), để không phải thêm vào một nguyên nhân của tăng áp lực nội sọ (HTIC : hypertension intracranienne).

2/ Chẩn đoán vị trí xuất huyết : vai trò của chụp hình ảnh.

TDM não mang lại chẩn đoán và xác nhận vị trí của xuất huyết. Những khối máu tụ nằm ở sâu, quanh não thất, với ngập não thất (inondation ventriculaire) hay không, thường được liên kết với cao huyết áp. Những khối máu tụ có vị trí ở ngoài hơn (vỏ não, thùy) sẽ phải tìm kiếm một dị dạng mạch máu (malformation vasculaire) hay viêm động mạch (artérite). Những khối máu tụ nằm trong thân não có thể thứ phát cao huyết áp cũng như một dị dạng mạch máu. Những xuất huyết nằm trong tiểu não thường nhất là biến chứng của cao huyết áp và có nguy cơ gia tăng bị tràn dịch não (hydrocéphalie) do phong bế tuần hoàn của nước dịch não tủy.

3/ Tìm kiếm một chỉ định ngoại khoa.

Hai vũ khí ngoại khoa được bàn cãi. Sự loại bỏ ngoại khoa (évacuation chirurgicale) của khối máu tụ (hay một phần) nhằm điều trị tăng áp lực nội sọ hơn là để có được một sự cầm máu. Sự thiết đặt của một dẫn lưu não thất ngoài (dérivation ventriculaire externe) cho phép điều trị hoặc ngăn ngừa một tràn dịch não (hydrocéphalie) và như thế cũng ngăn ngừa và điều trị tăng áp lực nội sọ. Những yếu tố thúc đẫy phải loại bỏ các khối máu tụ là kích thước của chúng và khả năng lớn bị tăng áp lực nội sọ, hay vị trí của chúng (hố sau, dẫn đến một tràn dịch não do phong bế của dịch não tủy). Trong trường hợp đặc biệt những khối máu tụ nằm rất sâu (các nhân xám, đồi thị, hay thân não) được phẫu thuật.

Máu dồi dào trong các não thất, hay trong não thất ba, vị trí của sự xuất huyết trong hố sau, là những lý lẽ biện minh cho sự thiết đặt một một dẫn lưu não thất ngoài (dérivation ventriculaire externe).

Vậy một hội chẩn ngoại thần kinh là cần thiết. Tùy theo các cơ sở điều trị, ý kiến này có thể có được từ xa bằng cách khai thác những khả năng viễn truyền các hình ảnh (télétransmission d’images).

II/ ĐIỀU CHỈNH NHỮNG BẤT THƯỜNG VỀ ĐÔNG MÁU.

Khi nguyên nhân của tai biến mạch máu não là một tai biến của các thuốc kháng đông (AVK), sự điều chỉnh của sự đông máu huyết tương phải được thực hiện không chậm trễ. Sau khi cho một liều lượng lớn anti-vitamine K, ta nhờ đến các thành phần làm dễ đông máu (fractions procoagulantes) của phức hợp prothrombine (Kaskadyl), liên kết với vitamine K1 để có được một INR dưới 2.

III/ TÌM KIẾM MỘT NGUYÊN NHÂN.

Các nguyên nhân rất khác nhau tùy theo đó là một bệnh nhân trẻ hay một bệnh nhân lớn tuổi. Một cách sơ đồ, bệnh nhân già là nạn nhân của một tai biến mạch máu não xuất huyết, biến chứng của cao huyết áp hay một điều trị chống đông máu, trong khi nơi người trẻ ta sẽ tìm thấy một dị dạng huyết quản (malformation vasculaire) hay một tình trạng nghiện ma túy (toxicomanie) bằng đường tĩnh mạch hoặc một bất thường thể địa của sự cầm máu.

Bệnh sử, các điều trị được theo đuổi, lối sống trước tai biến và vị trí của xuất huyết cho phép hoạch định các xét nghiệm phụ. Một chụp động mạch (artériographie) được thực hiện không trì hoãn nơi những bệnh nhân trẻ, với xuất huyết ngoại biên hay thùy. Nếu chụp động mạch âm tính, hãy hoạch định một bilan cầm máu (bilan de l’hémostase). Nơi người già, một tai biến mạch máu não xuất huyết thùy hay vỏ não, trong một bối cảnh sa sút trí tuệ, hay tái phát, phải tìm kiếm một bệnh mạch dạng tinh bột (angiopathie amyloide). Một viêm nội tâm mạc (endocardite), một viêm huyết quản (vascularite) liên kết với một bệnh hệ thống (maladie du système), có thể có biến chứng tai biến mạch máu não xuất huyết.

Sau hết, một tai biến mạch máu não xuất huyết liên kết với một xuất huyết màng não, hay có vị trí xuất huyết trong vallée sylvienne hay trong thùy trán, hơi xa các động mạch não trước hay péricalleuse, phải được xem như có thể đó là một vỡ phình động mạch (rupture d’anévrisme) và phải được điều trị như thế.

IV/ TIẾN TRIỂN VỀ SAU.

Hy vọng tốt nhất của bệnh nhân là một sự hồi phục thần kinh có chất lượng tốt và một sự trở lại một khả năng độc lập nào đó. Sự hồi phục này xảy ra, nhưng đòi hỏi nhiều tháng, sự can thiệp của các thầy thuốc phục hồi chức năng trong những cơ sở thích ứng. Vào lúc đầu, rất khó, thậm chí không có thể tien lượng được mức độ của sự phục hồi này : không thể nói trước tương lai của những bệnh nhân này.

Các mục tiêu của những điều trị ban đầu, một mặt, là sự sống còn, nghĩa là sự quản lý tình trạng tăng áp lực nội sọ, mặt khác là sự ngăn ngừa các tái phát, và sau cùng là sự chuẩn bị cho thời kỳ phục hồi chức năng.

1/ Quản lý sự tăng áp lực nội sọ.

Ngoài những nhiễm trùng ngoại thần kinh đã được nói đến, việc quản lý tăng áp lực nội sọ chỉ nhắm vào triệu chứng và nhờ đến thông khi cơ học với thán huyết (capnie) khá thấp, sự an thần và thẩm thấu liệu pháp (osmothérapie) (bằng dung dịch ưu trương mannitol. MANNITOL 20%, 0,25 g/kg).Ta bàn với kíp ngoạ thần kinh sự thiết đặt một monitoring áp lực nội sọ đối với những bệnh nhân trầm trọng nhất, thậm chí thực hiện một craniectome décompressive.

2/ Ngăn ngừa các tái phát.

Đó là điều trị một dị dạng huyết quản (ngoại khoa hay radiologie interventionnelle), điều trị một viem mạch máu, hay cần bằng huyết áp, ngừng các thuốc kháng đông.

3/ Chuẩn bị phục hồi chức năng.

Chuẩn bị sự phục hồi chức năng sẽ cần có được một sự tự trị thông khí, một sự cho ăn bằng đường ruột (nếu không ăn được bằng đường tự nhiên), và tiếp tục bảo vệ những đường dẫn khí, phòng ngừa bệnh huyết khối nghẽn mạch và ngăn ngừa những rối loạn dinh dưỡng (trouble trophique).

Những bệnh nhân khiến ta chú ý là những bệnh nhân bị thương tổn nặng nhất, nơi họ buộc phải kiểm soát các đường khí, lâu hay mau, và nơi họ không có được một sự trở lại mức tri giác thỏa mãn. Có được một sự thông khí ngẫu nhiên trở lại bằng canun mở khí quản (canule de trachéotomie), cho phép bảo vệ lâu dài và tiện lợi các đường hô hấp trên. Sự nuôi ăn bằng đường ruột có thể được theo đuổi nhờ một ống nuôi ăn mũi dạ dày (sonde d’alimentation nasogastrique) hay cho ăn bằng mở dạ dày (gastrostomie d’alimentation). Sự ngăn ngừa bệnh huyết khối-nghẽn mạch (maladie thromboembolique), bằng héparine có trọng lượng phân tử thấp, có thể được bắt đầu 10 ngày sau khi xuất huyết

Sự ngăn ngừa các rối loạn dinh dưỡng (các mảng mô hoại tử gót chân, các mảng mô hoại tử vùng xương cùng) là một mốỉ quan tâm cần được xét đến ngay lúc bắt đầu điều trị và buộc, hoặc là những săn sóc điều dưỡng nặng nề, hoặc là nhờ đến những hỗ trợ có hiệu năng : giường khí (lits à air), các đệm đặc biệt, mà bất tiện duy nhất là phí tổn. Tuy nhiên đó là một phần chủ yếu của điều trị, bởi vì những mảng mục hoại tử to lớn sẽ đè nặng một cách quan trọng lên tiến triển về sau.

Bệnh nhân được ổn định để có được tốt nhất tình trạng tự trị của mình, được chuyển đến một khoa phục hồi chức năng, đơn vị duy nhất sẽ có thể đảm bảo khả năng tốt hơn của tiến triển.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (23/10/2010)