florida80

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
(ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

Marc Freysz
Samu 21, CHU de Dijon

Benoit Guillon
Unité neurovasculaire, CHU de Nantes

Patrick Miroux
Service des Urgences, SMUR, CH de Compiène

XỬ TRÍ BỆNH VIỆN
(PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE)


I/ LÚC ĐẾN BỆNH VIỆN

Đối với tất cả những bệnh nhân đến trực tiếp ở phòng cấp cứu, tất cả đều dựa vào sự chọn lọc (tri) và đánh giá bệnh nhân, được thực hiện bởi thầy thuốc hay y tá tổ chức tiếp đón (MOA : médecin organisateur de l’accueil hay IOA : infirmier organisateur de l’acceuil). Trong trường hợp lý tưởng, mọi bệnh nhân nghi bị tai biến mạch máu não phải có thể được khám trong những phút sau khi đến bởi một thầy thuốc (thí dụ thầy thuốc tiếp bệnh nhân : médecin d’accueil) để khởi động càng nhanh càng tốt khâu điều trị và nhất là rút ngắn thời hạn tiếp cận với chụp hình ảnh. Đã có những công cụ giúp nhận biết các trường hợp tai biến mạch máu não dành cho nhân viên tiếp đón (personnel d’accueil). Thí dụ, thang điểm ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room) được phát triển mới đây ở Vương Quốc Anh, đã chứng tỏ hiệu quả với một độ nhạy cảm và đặc hiệu cao (92 và 86%).Thang điểm ghi sự hiện diện hay không của 7 dấu hiệu (mất tri giác, tình trạng khó ở, mặt bất đối xứng, yếu một cánh tay hay cẳng chân, rối loạn thị giác hay lời nói). Điểm số (score) càng cao, càng có thể đó là tai biến mạch máu não. Tuy nhiên đó chỉ là một hỗ trợ, vì một điểm số âm không loại bỏ hoàn toàn chẩn đoán. Ưu điểm của nó là một điểm số đáng tin cậy và đánh giá nhanh, do đó dễ sử dụng trong một khoa cấp cứu.

Dầu thế nào đi nữa, filière được thiết lập trước và thủ thuật điều trị tai biến mạch máu não phải được khởi động.

Từ khi xuất hiện mới đây điều trị tiêu sợi huyết (thrombolyse) các nhồi máu não, việc xử trí các tai biến mạch máu não được xem như một cấp cứu điều trị, điều trị chỉ được cho phép trong một giới hạn 3 giờ sau khi xuất hiện các rối loạn. Tất cả các phương tiện phải được thực thi để một bệnh nhân vừa là nạn nhân của một tai biến mạch máu não được đánh giá càng nhanh càng tốt và, nếu không có chống chỉ định, được điều trị tiêu sợi huyết.

Đối với những bệnh nhân đến một cách ngẫu nhiên trong một cơ sở cấp cứu không có khâu điều trị tai biến mạch máu não, sự đánh giá chẩn đoán phải tức thời, và nếu có một chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, bilan sẽ chỉ giới hạn vào biologie và điện tâm đồ, bệnh nhân phải đến một trung tâm điều trị tai biến mạch máu não. Chụp cắt lớp vi tính chỉ được thực hiện nếu điều đó không làm trì hoãn việc vận chuyển.

II/ NHỮNG CƠ CẤU BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU.

Theo những khuyến nghị của các hiệp hội bệnh lý thần kinh-mạch máu (pathologie neurovasculaire) Pháp và châu Âu, các bệnh nhân nghi bị tai biến mạch máu não phải được chuyển không chậm trễ đến một đơn vị thần kinh - mạch máu (Unité NeuroVasculaire) gần nhất.

1/ ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔ CHỨC CÁC ĐƠN VỊ THẦN KINH-MẠCH MÁU (UNV : UNITE NEURO-VASCULAIRE)

Đơn vị thần kinh mạch máu (UNV) là những trung tâm hay những đơn vị chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị sớm các tai biến mạch máu não. Hiện diện rộng rãi trong các nước anglo-saxon, đơn vị thần kinh-mạch máu phát triển dần dần ở Pháp, dưới sự thúc đẩy của hai chỉ thị của bộ. Các đơn vị thần kinh-mạch máu có những giường dành cho điều trị tăng cường (lits de soins intensifs) để đảm bảo ở giai đoạn cấp tính, việc thực hiện những điều trị cấp cứu (đặc biệt là điều trị tiêu sợi huyết), sự theo dõi sát, sự duy trì những hằng số sinh tồn (constantes vitales) và sự khởi đầu phục hồi chức năng, và những giường dành cho những trường hợp tai biến mạch máu não (lits dédiés aux AVC) để đảm bảo xử trí tức thời những bệnh nhân khác, những tiếp tục điều trị sau khi đã qua các giường điều trị tăng cường và sự thiết lập hay theo đuổi dự án y-xã hội (projet médico-social) thích ứng cho mỗi bệnh nhân. Các đơn vị thần kinh mạch máu quy tụ các thầy thuốc và những nhân viên bán y khoa, như y tá, aide-soignante, kinésithérapeute, chuyên viên chỉnh âm (orthophoniste), ergothérapeute, psychologue, assistantes sociales), được đào tạo nhằm xử tri đặc hiệu các tai biến mạch máu não, có kinh nghiệm và làm việc phối hợp với nhau. Đơn vị mạch máu thần kinh phụ trách các bệnh nhân 24 giờ/24 giờ mỗi ngày trong năm. Permanence de soins được đảm bảo bởi một garde sur place. Các đơn vị mạch máu thần kinh là chìa khóa của khâu xử trí phối hợp của các tai biến mạch máu não, cộng tác chặt chẽ với các khoa cấp cứu và những service de régulation thuợng nguồn, với những khoa có liên hệ trong xử trí chẩn đoán các bệnh nhân (thần kinh quang tuyến, ngoại thần kinh, khoa tim…) và với những khoa điều trị tiếp tục ở hạ nguồn. Các đơn vị mạch máu thần kinh cũng tạo nên một mạng trong bệnh viện liên kết với những trung tâm ngoại biên không có đơn vị thần kinh mạch máu.

2/ NHỮNG LỢI ÍCH CỦA ĐƠN VỊ THẦN KINH MẠCH MÁU

Những phân tích méta của 23 thử nghiệm điều trị so sánh sự nhập viện trong đơn vị thần kinh mạch máu với sự nhập viện trong một đơn vị y tế không chuyên môn, cho thấy một sự giảm nguy cơ tử vong 14% lúc 1 năm và nguy cơ tử vong hay phụ thuộc 22%. Candelise và các cộng sự viên mới đây đã so sánh tương lai lúc 2 năm của hơn 11.000 bệnh nhân người Ý được nhập viện trong đơn vị thần kinh mạch máu trong 48 giờ (Đơn vị thần kinh-mạch máu được định nghĩa bởi những giường và nhân viên dành cho tai biến mạch máu não) hay trong khoa nội không chuyên môn trong xử trí tai biến mạch máu não. Những kết quả xác nhận ở quy mô lớn và trong thực hành hàng ngày phân tích méta : giảm tiêu chuẩn tử vong hay phế tật 20%. Tất cả các bệnh nhân dường như được lợi từ cơ sở này, dầu tuổi tác, loại tai biến mạch máu não, mức độ nghiêm trọng của sót thần kinh. Trái lại tiên lượng không bị biến đổi bởi những bệnh nhân có những rối loạn sớm của tri giác.

3/ TÌNH TRẠNG Ở PHÁP

Mặc dầu sự xử trí các tai biến mạch máu não đuợc khuyến nghị rộng rãi bởi các société savante và chính quyền, ta buộc phải chứng thực rằng ở Pháp mạng lưới đơn vị thần kinh mạch máu (UNV) không đủ để đáp ứng tham vọng này. Tuy nhiên hai điều tra được thực hiện bởi Société Française NeuroVasculaire cho thấy rằng tình huống được cải thiện : 4% những tai biến mạch máu não được điều trị trong 22 đơn vị thần kinh-mạch máu năm 1999, so với 20 đến 30% vào năm 2005 trong 58 đơn vị thần kinh-mạch máu.

Xét vì các khả năng hạn chế nhập đơn vị thần kinh-mạch máu, các tai biến mạch máu não cấp tính hay mới xảy ra ở những bệnh nhân với một khả năng cao nhiên hậu phục hồi lại sự độc lập được nhập ưu tiên. Những bệnh nhân không được nhập tức thời đơn vị thần kinh-mạch máu, được điều trị trong những khoa cấp cứu rồi sau đó chuyển đến đơn vị thần kinh-mạch máu hay trong một khoa nội hay một unité de proximité. Các khoa này bổ sung mạng lưới vùng trong những cơ sở tiếp đón đều đặn những trường hợp tai biến mạch máu não nhưng không tuyển mộ đủ nhân viên để biện minh cho việc đầu tư những phương tiện để nâng lên tầm cỡ đơn vị thần kinh-mạch máu. Các khoa cấp cứu và những unité de proximité hoạt động theo mạng với một đơn vị thần kinh - mạch máu hay một thầy thuốc thần kinh tham chiếu (neurologue référent), và nhân viên được đào tạo để nhận biết (y tá tiếp đón và định hướng) và xử trí các tai biến mạch máu não (protocoles điều trị chung, các cuộc họp chung…). Trong tất cả các trường hợp tai biến mạch máu não dưới 3 giờ, một sự đánh giá tức thời bởi một thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu và một thầy thuốc thần kinh phải được thực hiện nhằm điều trị tiêu sợi huyết.

III/ CHẤN ĐOÁN LÂM SÀNG

Một tai biến mạch máu não được định nghĩa bởi sự xuất hiện đột ngột một thiếu sót thần kinh khu trú (déficit neurologique focal) được hệ thống hóa theo một vùng động mạch, nguồn gốc mạch máu. Các tai biến mạch máu não là một nhóm không thuần nhất các bệnh, trong đó phải phân biệt những tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique) hay các nhồi máu não (85% các trường hợp) và những tai biến mạch máu não xuất huyết (15), lại được chia thành những xuất huyết não (10%) và màng não (5%). Những tai biến thiếu máu cục bộ não (accidents ischémiques cérébraux) tập hợp những nhồi máu não và những tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (AIT).

Một định nghĩa mới của tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời đã được đề nghị bởi HAS như là một đợt ngắn rối loạn chức năng thần kinh (dysfonction neurologique) do một thiếu máu cục bộ khu trú não hay võng mạc, trong đó những triệu chứng lâm sàng kéo dài dưới 1 giờ, nhưng không có bằng cớ nhồi máu cấp tính. Trong thực tiễn, khi một bệnh nhân được khám ngay sau một thiếu sót thần kinh nguồn gốc huyết quản và các triệu chứng đã thoái lui, sự xử trí là của một tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời, mà các triệu chứng có thể thoái lui nhanh hay không.

Sự đánh giá ban đầu một bệnh nhân có một thiếu sót thần kinh khu trú kéo dài gợi một tai biến mạch máu não phải trả lời 6 câu hỏi :

1/ Đó có phải là một tai biến mạch máu não ?

Vấn chẩn bệnh nhân và/hoặc những người chung quanh xác nhận các tiền căn, các yếu tố nguy cơ mạch máu, các điều trị đang được tiến hành, cách xuất hiện thiếu sót thần kinh (đột ngột hay nhanh), sự tiến triển tức thời của nó và những triệu chứng liên kết (nhất là đau đầu). Thăm khám lâm sàng xác nhận những dấu hiệu thiếu sót thần kinh (signes déficitaires) và cường độ của chúng, và đánh giá tình trạng tri giác (vigilance). Sự sử dụng một score về thiếu sót thần kinh tiêu chuẩn hóa được khuyến nghị. Được sử dụng nhất là score NIHSS. Những chẩn đoán phân biệt chính là : cơn đau nửa đầu với tiền triệu (migraine với aura), cơn động kinh không hoàn toàn với thiếu sót thần kinh sau cơn vật (déficit post-critique), cơn mất trí nhớ thoáng qua (ictus amnésique), giảm đường huyết, bệnh Ménière và những bệnh tiền đình (vestibulopathie) khác, u não, xơ cứng rải rác, cơn hoảng sợ, conversion hystérique. Chụp hình ảnh là công cụ chẩn đoán xác định duy nhất của tai biến mạch máu não.

2/ Có một bệnh cấp tính và nghiêm trọng liên kết không ?

Thăm khám tổng quát bệnh nhân tìm kiếm những lý lẽ cho một bệnh lý kết hợp cần xử trí cấp cứu (nhồi máu cơ tim, suy tim, détresse respiratoire)

3/ Tính chất của tai biến mạch máu não ?

Mặc dầu đau đầu và những rối loạn tri giác thường được liên kết với những trường hợp xuất huyết não, nhưng không có một tiêu chuẩn lâm sàng chính thức nào cho phép phân biệt một tai biến thiếu máu cục bộ với một tai biến xuất huyết não. Chỉ có chụp hình ảnh mới có thể trả lời cho câu hỏi này.

4/ Vị trí của tai biến mạch máu não ?

Sự tập hợp những dấu hiệu thăm khám cho phép xác định tai biến liên hệ đến tuần hoàn cảnh hay đốt sống-nền và có thể nhận diện những hội chứng đặc hiệu (nhánh sylvius nông, sâu hay toàn bộ ; não trước ; não sau…).Vài hội chứng quan trọng cần nhận biết bởi vì có một nguy cơ sinh tồn (syndrome sylvien total, syndrome basilaire, nhồi máu tiểu não). Chúng phải được theo dõi một cách chăm chú và nếu cần phải được điều trị một cách thích ứng. Vị trí của tai biến mạch máu não sẽ được xác nhận bằng chụp hình ảnh.

5/ Cơ chế của tai biến mạch máu não ?

Những tai biến thiếu máu cục bộ tùy theo cơ chế được chia thành xơ vữa huyết khối (athérothrombotique) (30% các trường hợp), tim• nghẽn mạch (cardio-embolique) (20%), ổ khuyết (lacunaire (20%), những nguyên nhân hiếm (loại tách thành động mạch cổ, 5%) và những nguyên nhân không được xác định khác (25%). Những dữ kiện của vấn chẩn, của thăm khám thần kinh và tổng quát (bao gồm nhịp tim, thính chẩn tim và mạch máu, ấn chẩn các mạch ngoại biên) có thể mang lại những lý lẽ cho các cơ chế, nhưng chỉ có những thăm dò phụ sẽ cho phép xếp loại một cách khẳng định tai biến mạch máu não. Cũng vậy trong những tai biến xuất huyết (do cao huyết áp, vỡ dị dạng huyết quản, angiopathie amyloide, quá liều AVK…)

6/ Tiên lượng của tai biến mạch máu não ?

Ngoài những bệnh nhân có tức thời những rối loạn tri giác, khó tiên đoán tương lai của bệnh nhân nếu không chụp hình ảnh (và đặc biệt là chụp cộng hưởng từ), do đó giá trị của một đánh giá thần kinh khởi đầu chính xác, định lượng và được lập lại.

IV/ CHỤP HÌNH ẢNH CẤP CỨU

Đứng trước sự xuất hiện của một tai biến mạch máu não, hai thăm dò chụp hình ảnh não được chủ trương cấp cứu là chụp cắt lớp vi tính não không tiêm chất cản quang và chụp cộng hưởng từ hạt nhân. Một trong hai thăm dò này phải được thực hiện không chậm trễ sau khi một tai biến mạch máu não xuất hiện.

Chụp cắt lớp vi tính não không tiêm chất cản quang hiện nay là thăm dò đầu tiên trong đánh giá cấp cứu một tai biến mạch máu não. Nó cho phép phân biệt dứt điểm giữa tai biến thiếu máu cục bộ (accident ischémique) và tai biến xuất huyết (accident hémorragique) và cũng có thể loại trừ những bệnh não không phải do huyết quản.

Trong xuất huyết não (hémorragie intracérébrale), một tăng mật độ (hyperdensité) tự nhiên được nhìn thấy rất sớm.

Trong những tai biến thiếu máu cục bộ, chụp cắt lớp vi tính có thể không cho thấy những thương tổn thiếu máu cục bộ (lésions ischémiques) trong những giờ đầu, giảm mật độ (hypodensité) chứng tỏ nhồi máu chỉ xuất hiện sau đó. Những dấu hiệu sớm của thiếu máu cục bộ gồm có sự giảm mật độ (atténuation de densité) và dấu hiệu choàng chỗ (effet de masse), sự hiện diện tăng mật độ tự nhiên của một động mạch não (tắc do một cục huyết khối mới (thrombus frais) nhưng không luôn luôn có và khó giải thích. Sự tiêm chất cản quang (angioscanner) đôi khi được sử dụng bổ sung để thấy được sự phân bố mạch (vascularisation) ngoài và trong sọ (tìm kiếm hẹp và tắc) và bổ sung với chụp hình ảnh tưới máu não (imagerie de perfusion cérébrale).

Sự tiếp cận chụp cộng hưởng từ (IRM) cấp cứu ở Pháp chỉ có thể trong vài trung tâm. Vả lại, thăm dò này buộc bệnh nhân phải cộng tác, không phải luôn luôn như thế ở giai đoạn cấp tính của một tai biến mạch máu não. Tuy nhiên tất cả các công trình nghiên cứu có khuynh hướng chứng minh mức độ nhạy cảm cao nhất của chụp cộng hưởng từ để thấy thương tổn (séquence de diffusion), một sự ăn khớp tốt hơn giữa người quan sát để đánh giá thương tổn và mức độ lan rộng của nó (lợi ích về tiên lượng), và để phân biệt những thương tổn cấp tính với những thương tổn di chứng (lésions séquellaires). Séquence d’écho de gradient cho phép thấy một xuất huyết não. Sự phối hợp séquence de diffusion và séquence de perfusion cho phép xác định vị trí mô bị giảm tưới máu (tissu hypoperfusé) nhưng còn sống được, đe dọa bị hoại tử nếu không được tái tưới máu (reperfusion). Sau cùng những séquences d’angio-IRM có hay không tiêm chất cản quang, cho phép thấy sự phân bố mạch trong não và cổ, và do đó phát hiện những trường hợp hẹp và tắc động mạch.

V/ NHỮNG THĂM DÒ KHÁC

Những thăm dò khác cần được thực hiện trong bối cảnh cấp cứu là một điện tâm đồ và một bilan biologique (NFS-plaquettes, INR-TCA, điện giải đồ, đường huyết, urê và creatinin).

Những thăm dò siêu âm phải được thực hiện một cách nhanh chóng, lý tưởng là trong một thời hạn 48 giờ. Siêu âm cổ và qua sọ cho phép nhận diện những bệnh lý hẹp-tắc (pathologies sténo-occlusives) vùng cổ và cũng có thể hữu ích để theo dõi tiêu sợi huyết (thrombolyse) ngẫu nhiên hay dùng thuốc. Siêu âm tim qua ngực và đôi khi qua thực quản được chỉ định đặc biệt khi một bệnh lý tim-nghẽn mạch (pathologie cardio-embolique) được nghi ngờ.

VI/ NHỮNG BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ

1/ Theo dõi thần kinh và các tham số sinh tử.

a/ Theo dõi thần kinh.

Tình trạng tri giác (état de vigilance) và tình trạng thần kinh phải được ghi nhận càng sớm càng tốt và được theo dõi một cách đều đặn cho đến khi tình trạng thần kinh ổn định. Khuyến nghị sử dụng những thang điểm (échelle) được tiêu chuẩn hóa, loại thang điểm hay Glasgow đối với tình trạng tri giác (vigilance), thang điểm NIHSS đối với thiếu sót thần kinh (déficit).

b/ Theo dõi những tham số sinh tử.

Huyết áp, chức năng hô hấp, nhiệt độ thân thể phải được theo dõi một cách đều đặn. Một sự theo dõi liên tục bằng cardioscope trong 48 gió đầu cho phép phát hiện một loạn nhịp tim kịch phát hay một bệnh lý tim liên kết.

2/ Điều trị những biến chứng chung.

a/ Huyết áp

Huyết áp thường tăng cao ở giai đoạn cấp tính của một tai biến mạch máu não và sự tăng cao này phải được tôn trọng cho đến một ngưỡng 220/120 mmHg trong trường hợp nhồi máu và 185/110 trong xuất huyết não, hay trong trường hợp những bệnh lý liên kết (tách thành động mạch chủ, bệnh não cao huyết áp, suy tim mất bù). Nếu cần phải điều trị, đường tĩnh mạch được ưa thích hơn, sử dụng ưu tiên nicardipine (Rydène), urapidil (Eupressyl) hay labétalol (Trandate). Sự giảm huyết áp phải được thực hiện dần dần.

b/ Những rối loạn hô hấp

Sự khai thông đường hô hấp trên phải được đảm bảo. Ứ tiết phế quản (encombrement bronchique) và bệnh phổi do hít dịch (pneumopathie d’inhalation) phải được ngăn ngừa. Không cho oxy một cách hệ thống.

c/ Tăng thân nhiệt

Khuyên điều trị tăng thân nhiệt bằng thuốc hạ nhiệt (paracétamol) khi nhiệt độ trên 38 độ C. Phải tìm kiếm nguyên nhân của tăng thân nhiệt.

d/ Rối loạn nuốt

Các rối loạn nuốt được tìm kiếm trước khi cho ăn bằng đường miệng. Nếu có rối loạn, ngừng cho ăn bằng đường miệng và cho ăn bằng ống thông mũi-dạ dày.

e/ Các rối loạn điện giải, tăng đường huyết.

Các cân bằng nước-điện giải phải được theo dõi và các bất thường phải được điều chỉnh. Nếu cần tiêm truyền bằng đường tĩnh mạch, dung dịch sinh lý phải được ưu tiên. Nếu đường huyết trên 10 mmol/L, có thể điều trị bằng insuline.

f/ Phòng ngừa bệnh huyết khối nghẽn tĩnh mạch

Sự phòng ngừa dựa trên cho dậy sớm (lever précoce), trừ trong trường hợp tình trạng huyết động não không ổn định (trầm trọng ở tư thế đứng, các dữ kiện của chụp hình ảnh và/hoặc của Doppler qua sọ), mobilisation và contention précoce và cho héparine có trọng lượng phân tử thấp (HBPM) liều phòng ngừa trong trường hợp bất động hay liệt ở một chi dưới. Héparine có trọng lượng phân tử thấp có thể được bắt đầu sớm trong các nhồi máu não, và sẽ được trì hoãn từ 24 đến 48 giờ trong các tai biến xuất huyết.

3/ Điều trị những biến chứng thần kinh của tai biến mạch máu não

a/ Phù não

Các thuốc làm tăng nồng độ osmole (agent hyperosmolaire) (mannitol) được đề nghị nhưng không có bằng cớ về tính hiệu quả chính thức. Phẫu thuật giảm áp (chirurgie de décompression) đôi khi được đề nghị.

b/ Cơn động kinh

Không có vấn đề phải điều trị phòng ngừa sự xuất hiện các cơn (được báo cáo trong 20 đến 30% các tai biến mạch máu não ở giai đoạn cấp tính của tai biến mạch máu não). Các cơn xảy ra trong 2/3 các trường hợp và không biện minh một cách hệ thống một điều trị chống động kinh lâu dài.

4/ Những đặc điểm của điều trị các tai biến thiếu máu cục bộ não

a/ Điều trị tiêu sợi huyết (fibrinolyse).

Điều trị tiêu sợi huyết với rt-PA (altéplase) bằng đường tĩnh mạch đã chứng tỏ tính hiệu quả của nó trong nhồi máu não dưới 3 giờ, với liều 0,9mg/kg (liều tối đa 90mg, 10% tiêm trực tiếp tĩnh mạch, 90% tiêm truyền trong một giờ). Điều trị này làm giảm 42% nguy cơ tử vong và tình trạng phụ thuộc, nhưng không ảnh hưởng lên tỷ lệ tử vong. Lợi ích càng rõ rệt khi điều trị càng được tiến hành sớm.

Một công trình nghiên cứu đang được tiến hành để so sánh lợi ích của rt-PA giữa 3 giờ và 4 giờ 30 (ECASS3). Có nhiều chống chỉ định và phải được loại bỏ trước khi điều trị. Một điều trị chống huyết khối (traitement antithrombotique) bị chống chỉ định trong 24 giờ sau điều trị tiêu sợi huyết, nhưng việc sử dụng aspirine trước đây không bị chống chỉ định. Biến chứng chính là xuất huyết não, xảy ra trong 4 đến 5% các trường hợp, tiên lượng xấu.

Điều trị phải được thực hiện bởi một thầy thuốc được đào tạo và có kinh nghiệm trong thần kinh học (thầy thuốc chuyên khoa thần kinh hay thầy thuốc có văn bằng DIU de pathologies neurovasculaires). Đơn vị thần kinh-mạch máu là khung lý tưởng để cho rt-PA, để theo dõi chuyên môn sớm và để xử trí những biến chứng. Trong những cơ sở không có đơn vị thần kinh-mạch máu, điều trị phải được thực hiện và theo dõi ở đơn vị điều trị tăng cường (ICU) (với đào tạo nhân viên, những protocole các thủ thuật). Trong tất cả những cơ sở có thể thực hiện một điều trị tiêu sợi huyết, sự tiếp đón bệnh nhân phải được hoạch định một cách chính xác, đồng thời có xét đến những gò bó riêng đối với mỗi cơ sở, và những thủ thuật phải được viết dưới dạng protocole.

Theo yêu cầu của cơ quan dược phẩm châu Âu, sự cho phép sử dụng rt-PA trong 3 giờ đòi hỏi quản lý một số ghi các bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết. Các kết quả được thực hiện trên 6483 bệnh nhân cho thấy rằng sự sử dụng rt-PA mang lại những kết quả có thể so sánh với những kết quả đuoc so sánh trong những công trình nghiên cứu được kiểm tra. , về mặt lợi ích, tỷ lệ tử vong và những biến chứng xuất huyết, xác nhận tính hiệu quả và mức độ dung nap của nó. Ở Pháp, 1.080 điều trị tiêu sợi huyết được thực hiện năm 2005 (hoặc dưới 1% của toàn thể các tai biến mạch máu não).

b/ Thuốc chống huyết khối (antithrombotique)

Điều trị chống huyết khối ở giai đoạn cấp tính dựa vào aspirine bằng đường miệng hay tĩnh mạch với liều 160 đến 300mg/ngày, bắt đầu cho càng sớm càng tốt, trừ phi một điều trị tiêu sợi huyết được dự kiến. Các thuốc kháng đông loại héparine liều điều trị (héparine à dose curative) đã không chứng tỏ tính hiệu quả.

Sự sủ dụng héparine được nhất trí trong những trường hợp sau đây :
• những bệnh tim có nguy cơ cao gây nghẽn mạch

• hẹp động mạch nặng

• sự hiện diện của một cục huyết khối trong lòng động mạch.

• tách thành động mạch ngoài sọ.


Lợi ích tiềm tàng phải được cân bằng nguy cơ xuất huyết, đặc biệt cao trong trường hợp nhồi máu lan rộng, những dấu hiệu sớm của thiếu máu cục bộ trên chụp cắt lớp vi tính hay cao huyết áp không kiểm soát được. Trong một phân tich méta 7 công trình nghiên cứu, so sánh điều trị kháng đông sớm (anticoagulation précoce) với những điều trị khác (aspirine, placebo) trong các nhồi máu nguồn gốc tim-nghẽn mạch (d’origine cardio-embolique), điều trị kháng đông không làm giảm một cách đáng kể nguy cơ tái phát sớm và không cải thiện tiên lượng, nhưng nó làm gia tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ. Trong tình huống này, aspirine phải được ưu tiên ngay khi một thiếu sót thần kinh kéo dài.

c/ Điều trị ngọai thần kinh

Những nhồi máu phù nề của tiểu não có thể có biến chứng tràn dịch não cấp tính (hydrocéphalie aigue) (thiếu sót thần kinh trở nặng, đau đầu, rối loạn tri giác). Chúng cần được theo dõi sát để dẫn lưu ngoài não thất (dérivation ventriculaire externe), thậm chí cắt bỏ vùng bị hoại tử (sau khi loại bỏ bằng chụp hình ảnh một sự lan rộng của thiếu máu cục bộ đến thân não).

Bán mở hộp sọ giảm áp (hémicraniectomie décompressive) được thực hiện sớm (trong 24 giờ) đã chứng tỏ hiệu quả của nó trong những nhồi máu nhánh sylvius ác tính (infarctus sylvien malin) xảy ra ở những người dưới 55 tuổi : gia tăng 22% số người sống sót với phế tật nhẹ hay trung bình lúc 1 năm. Những chỉ định phải được bàn bạc tùy theo từng trường hợp.

d/ Điều trị nội huyết quản (traitement endovasculaire)

Điều trị nội huyết quản với hay không điều trị tan huyết khối trong động mạch (thrombolyse intra-artérielle) không được thực hiện một cách thông thường. Những điều trị này được xét đến trong những bệnh cảnh tắc động mạch nền (artère basilaire) (những triệu chứng hố sau trầm trọng dần trong những giờ đầu).

5/ Những đặc điểm của điều trị xuất huyết trong sọ

Một điều trị ngoại thần kinh ở giai đoạn cấp tính của một xuất huyết não được xét đến trong :
• những khối máu tụ của tiểu não (hématome du cervelet) hơn 3 cm với tràn dịch não (hydrocéphalie), những rối loạn tri giác hay đè ép tiến triển của thân não.

• những khối máu tụ thùy (hématome lobaire) với sự trở nặng lâm sàng, nếu không có chống chỉ định do tình trạng toàn thân.


Không có chỉ định ngoại khoa trong những máu tụ có kích thước nhỏ, với một thiếu sót thần kinh nhẹ, hay trong những khối máu tụ bán cầu não (hématome hémisphérique) với một điểm số Glasgow < 5. Trong những trường hợp khác, thái độ tốt nhất vẫn không rõ ràng. Yếu tố VII activé recombinant đã không chứng tỏ tính hiệu quả. Trong những tai biến xuất huyết trong sọ xảy ra khi điều trị với AVK, điều trị phải tích cực với vitamine K và PPSB (Kaskadil) để làm đảo ngược tác dụng kháng đông.

6/ Phục hồi chức năng sớm

Kiné liệu pháp phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, bằng một sự đặt tư thế (positionnement) trên giường, một sự vận động thụ động (mobilisation passive) và bắt đầu phục hồi chức năng đặc hiệu của thiếu sót thần kinh. Sự phục hồi chỉnh âm (rééducation orthophonique) cũng phải được bắt đầu càng sớm càng tốt.

VII/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ Ở PHÒNG HỒI SỨC

Hiếm khi có những chỉ định chuyển phòng hồi sức :
• điều trị những bệnh xảy ra đồng thời nặng và có thể chữa khỏi ở những bệnh nhân với một tiên lượng cơ năng tốt.

• tăng áp lực nội sọ nếu một động tác ngoại khoa có thể xét đến.

• những tình huống không ổn định hay có thể đảo ngược như huyết khối tĩnh mạch não, trạng thái động kinh.