florida80

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
DO THIẾU MÁU CỤC BỘ.
(ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

N.Bruder
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital de la Timone, Marseille


Tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique) là một cấp cứu nội khóa cũng như nhồi máu cơ tim vậy. Việc thực thi các phương tiện chẩn đoán phải càng nhanh càng tốt để có thể bắt đầu điều trị trong những thời hạn ngắn nhất. Mặc dầu các triệu chứng đã thoái lui, một sự trầm trong các triệu chứng thần kinh thường xảy ra trong những giờ sau tai biến ban đầu. Những đơn vị chuyên môn trong điều trị những bệnh nhân này (“stroke units ) tăng lên. Những đơn vị này phải được tiếp xúc ngay khi chẩn đoán được nghi ngờ nhằm thực hiện một liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) nếu có chỉ định.

A/ CHẨN ĐOÁN

I/ LÂM SÀNG

Các triệu chứng rất thay đổi tùy theo vùng não bộ bị thương tổn và sai lầm chẩn đoán(do thiếu sót hay do quá mức) thường xảy ra. Các rối loạn tri giác hiếm xảy ra ở giai đoạn đầu và điều này khiến nghĩ đến một nguyên nhân khác (tai biến mạch máu não xuất huyết : AVC hémorragique). Thăm khám phải tìm kiếm những dấu hiệu biện minh cho việc cần đưa vào phòng điều trị tăng cường : sự biến đổi tri giác, bại liệt thần kinh rộng lớn, bại liệt thần kinh tiến triển, các rối loạn nuốt, bệnh lý xảy ra đồng thời nghiêm trọng.

II/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ.

1/ Ban đầu


a.TDM não không tiêm chất cản quang : một cách hệ thống bởi vì không có một dấu hiệu lâm sàng nào đáng tin cậy để phân biệt một tai biến mạch máu não xuất huyết (AVC hémorragique) với một tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ (AVC ischémique). Chụp cắt lớp vi tính não có thể bình thường lúc khởi đầu hay cho thấy những dấu hiệu sớm (động mạch sylvienne hyperdense, phù não khu trú, biến mất sự phân biệt giữa chất trắng và chất xám). Cần lập lại 12 đến 24 giờ sau. Angio-scanner có thể cho phép định vị trí nơi tắc động mạch.


b.IRM : hiếm khi có để thực hiện lúc ban đầu, cho thấy những hình ảnh đặc hiệu ngay những phút đầu tiên của tai biến mạch máu não(IRM de diffusion et de perfusion), angio-IRM cho phép thăm dò những động mạch não.


c.Điện tâm đồ : để chẩn đoán những rối loạn nhịp.


d.Chụp phim ngực : những dấu hiệu hít phế quản (signes d’inhalation bronchique).


e.NFS, chất điện giải, glucose-huyết, Quick, TC, khí huyết động mạch (Sp02).


2/ Trong 24 giờ.

•Siêu âm tim.

•Echodoppler các mạch máu cổ.

•Chụp mạch máu não (angiographie cérébrale) trong vài trường hợp.- Điện não đồ trong trường hợp nghi cơn động kinh.


III/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CẦN TÌM KIẾM CẤP CỨU.


•Những bệnh lý động mạch cảnh hay động mạch đốt sống : lóc động mạch (dissection) nơi người trẻ, hẹp xơ mỡ (sténose athéromateuse).

•Bệnh tim sinh cục nghẽn mạch (cardiopathie emboligène).


B/ ĐIỀU TRỊ

I/ ĐIỀU TRỊ TỔNG QUÁT

Sự điều trị không đặc hiệu này nhằm giới hạn sự trầm trọng hóa của các thương tốn não bộ.

1/ Chống lại tình trạng giảm oxy mô (hypoxie) : Theo dõi liên tục Sp02. Liệu pháp oxy ngay khi Sp02 < 95%. Phòng ngừa bệnh phổi do hít dịch (pneumopathie d’inhalation) bằng cách thiết đặt một ống thông dạ dày và ngừng nuôi dưỡng bằng đường miệng trong trường hợp lạc đường (fausses routes). Những chỉ định nội thông khí quản bị tranh cãi và tính đến tiên lượng tổng quát. Một giám oxy huyết nghiêm trọng (hypoxémie sévère), một tăng thán huyết (hypercapnie), một hôn mê (score de Glasgow < 9) là những chỉ định cua nội thông khí quản.

2/ Huyết áp : một huyết áp tăng cao làm dễ sự phân bố mạch (vasculatisation) của những vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu cục bộ (pénombre ischémique). Nơi bệnh nhân vốn có huyết áp bình thường, mục tiêu là một huyết áp thu tâm trên 120 mmHg. Nơi bệnh nhân cao huyết áp mãn tính, mục tiêu là một huyết áp tâm thu khoảng 180 mmHg. Khi có một cao huyết áp nghiêm trọng, sự giảm huyết áp phải rất từ từ và vừa phải vì lẽ huyết áp thường giảm một cách ngẫu nhiên trong 24 giờ đầu sau tai biến mạch máu não.


SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP Ở GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CỤC BỘ.
Huyết áp tâm thu 180-220mmHg
Huyết áp tâm trương 105-120mmHg
Huyết áp thu tâm > 220 mmHg (do nhiều lần)
hay
Huyết áp trương tâm > 120 mmg Hg

Không điều trị Labétalol 5-20 mmg tiêm tĩnh mạch rồi 4-10 mg/ giờ (trừ chống chỉ định đối với beta bloquants.
Urapidil 10-50mg tiêm tĩnh mạch rồi 5-20mg/giờ
Nicardipine 0,5-1mg tiêm tĩnh mạch rồi 1-4mg/giờ Mục tiêu huyết áp thu tâm 180-200 mmHg

3/ Glucose-huyết : Kiểm soát một cách hệ thống và lập lại. Điều trị tăng glucose-huyết ( > 10mmol/L) bằng insuline. Nếu glucose-huyết bình thường, tránh cung cấp glucose trong 24 giờ đầu.

4/ Sốt : sốt làm gia trọng tiên lượng thần kinh và cần điều trị bằng paracétamol (>37,8 độ C). Nơi những bệnh nhân với thông khí nhân tạo, cần điều trị tích cực sốt bằng cách làm lạnh bên ngoài (refroidissement externe) liên kết với an thần hoặc ngay cả curarisation.

5/ Cung cấp dịch : phải đầy đủ (2 đến 2,5 L/24 giờ với NaCl, 8 đến 12 g/24 giờ) để tránh giảm thể tích máu và giảm natri-huyết.

6/ Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch : bas de contention, héparine trọng lượng phân tử thấp.

7/ Vật lý liệu pháp – phục hồi sớm (Kinésithérapie-rééducation précoce) : tránh cứng khớp và những biến chứng do nằm lâu.

II/ ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU.

1/ Điều trị tan huyết khối (traitement thrombolytique).


a.Tan huyết khối tĩnh mạch (thrombolyse intraveineuse) bởi rt-PA, được chỉ định trong 3 giờ sau khởi đầu của những dấu hiệu lâm sàng (0,9 mg/kg, tối đa 90mg, với 10% liều lượng tiêm trực tiếp và phần còn lại trong 1 giờ). Do nguy cơ xuất huyết não, điều trị này chỉ có thể được đề nghị sau ý kiến của một thầy thuốc chuyên khoa trong điều trị các tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ và sau khi đả thông gia đình. Khi sự khởi đầu của các triệu chứng không có thể được xác định một cách chính xác (tai biến mạch máu não lúc thức dậy), liệu pháp tan huyết khối không được chỉ định.


b.Tan huyết khối động mạch (thrombolyse intraartérielle) được chỉ định trong 6 giờ sau khởi đầu của các triệu chứng. Phương pháp điều trị này cần thông siêu chọn lọc (cathétérisme supersélectif) các động mạch não và do đó chỉ có thể được thực hiện trong vài trung tâm có một thầy thuốc quang tuyến thần kinh can thiệp (neuroradiologue interventionnel).


2/ Điều trị kháng đông (traitement anticoagulant) : hiếm khi được chỉ định vì nguy cơ xuất huyết. Một tai biến mạch máu não lan rộng (hơn 50% địa phận của động mạch sylvienne) là một chống chỉ định.

CHỈ ĐỊNH CỦA ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Ở GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO.

•Bệnh tim sinh nghẽn mạch (Cardiopathie embogène) : van cơ học, rung nhĩ, huyết khối của tâm nhĩ trái, nhồi máu cơ tim.

•Lóc (Dissection) các động mạch ngoài sọ (động mạch cảnh, đốt sống)

•Sự hẹp sít của một động mạch ngoài hay trong sọ.

•Các bệnh đông máu : thiếu hụt protéine C hay S, sự đề kháng với protéine C hoạt hóa.




3/ Điều trị chống ngưng kết (traitement antiaggtégant). Aspirine (100 đến 300mg) được cho trong 48 giờ theo sau tai biến mạch máu não làm giảm một cách khiêm tốn nhưng đáng kể tỷ lệ tử vong và nguy cơ tái phát.[/b][/size][/color][/center][/b][/size][/color]

4/ Phù não và tăng áp lực nội sọ : đó là một biến chứng của các nhồi máu não to lớn nơi bệnh nhân trẻ tuổi. Sự nhờ đến ngoại khoa đôi khi cần thiết. Ở tầng trên lều (étage sus-tentoriel), đó là một crâniectomie décompressive với các kết quả cơ năng đôi khi tốt. Ở tầng dưới lều (étage sous-tentoriel) nhồi máu tiểu não có thể gây hôn mê do đè ép thân não. Ngoại khoa thường có một tác dụng ngoan mục với những di chứng nhỏ về lâu về dài trong chỉ định này.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (20/6/2010)